+7 (499) 653-60-72 Доб. 817Москва и область +7 (800) 500-27-29 Доб. 419Федеральный номер

Выписка из истории болезни стационарного больного

ЗАДАТЬ ВОПРОС

Выписка из истории болезни стационарного больного

История болезни является основным документом, отражающим состояние больного, проводимую ему терапию, а также всю работу врача, направленную на его лечение. Первая страница истории отражает паспортную часть. В день поступления больного должны быть заполнены все графы. Клинический диагноз должен быть выставлен не позже, чем через 3 дня с момента поступления больного в отделение. Ему предшествует предварительный диагноз в день поступления. В дальнейшем все изменения и дополнения в клиническом диагнозе должны быть датированы.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:

Известно медицинское, научно-практическое, учебное, воспитательное значение истории болезни и других медицинских документов. Мы же хотим отметить юридическую важность этого документа, как основного источника доказательств при ведомственных досудебных разбирательствах и особенно при производстве судебно-медицинской экспертизы по поводу подозрений на профессиональное преступление работников.

МОЗ: Макеты истории болезни нужно делать самостоятельно!

Известно медицинское, научно-практическое, учебное, воспитательное значение истории болезни и других медицинских документов. Мы же хотим отметить юридическую важность этого документа, как основного источника доказательств при ведомственных досудебных разбирательствах и особенно при производстве судебно-медицинской экспертизы по поводу подозрений на профессиональное преступление работников. Правильно пишет А. Тихомиров , что ни великолепное владение профессией, ни безупречное следование положениям ведомственных актов или приказов не освобождает от юридической ответственности врача, если при этом нарушены права пациента.

Поэтому неправильное заполнение медицинских документов влечет за собой непредсказумые правовые последствия.

Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначений. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материалы по запросам ведомственных учреждений суд, прокуратура, экспертиза и др.

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-й странице карты указывается дата месяц, число, час операции и ее название. Подробное описание операции делается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре ф.

В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считается за один день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе ф. При выписке смерти больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, делаются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного если они необходимы.

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и зав. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара ф. УПК РФ в перечень доказательств по делу относит и медицинские документы, важнейшим из которых но не единственным является история болезни медицинская карта стационарного больного. Мы используем привычное название документа - история болезни, имея в виду и другие медицинские документы.

В этом документе, как и в амбулаторной карте, содержатся сведения, имеющие большое, иногда первостепенное значение при расследовании преступлений против жизни и здоровья человека, "главных" преступлений, с которых начинается Уголовный кодекс. Но источником доказательства история болезни может быть только при полном и объективном отражении всех признаков, выявленных у больного.

Необъективное описание и необоснованный диагноз приводят к следственным и судебным ошибкам, неполнота изложения - к потере доказательства. Например, обоснование диагноза сотрясения головного мозга только субъективными признаками не позволяет судебно-медицинскому эксперту, в соответствии с указанием Главного СМЭ РФ, учитывать этот диагноз.

Это означает, что оценка тяжести вреда здоровью потерпевшего будет занижена. Большое значение приобрели в последние годы судебно-медицинские экспертизы по гражданским делам о возмещении нанесенного ущерба здоровью, в том числе медицинскими работниками.

Своеобразным щитом, защищающим врача, кроме его действий является грамотно в юридическом отношении составленная история болезни. Основное лечебное значение ее выражается в заполнении данных, отражающих историю заболевания, диагностические, лечебные мероприятия, которые необходимы для целей информации всех участников лечебно-диагностического процесса и обеспечения преемственности лечения на различных этапах.

Особенно это важно в настоящее время, когда в основе медицины стоит коллективная организация труда медицинских а иногда и немедицинских работников разного уровня.

Юридическое значение истории болезни многогранно. Записанные в ней сведения свидетельствуют о действительном пребывании пациента в стационаре и его сроке, о наличии и характере течения и исходе болезни. Особенно четко раскрывается юридическое значение истории болезни при возбуждении уголовного дела, при проведении дознания, когда следственными или судебными органами назначается судебно-медицинская экспертиза с целью установления характера повреждения, травмировавшего орудия или механизма его действия, степени тяжести телесного повреждения, определения процента стойкой утраты трудоспособности, своевременной и правильной диагностики и лечения, а также при решении ряда других вопросов.

Таким образом, история болезни как документ лечебного учреждения может служить источником доказательств в различных уголовных и гражданских делах. Об этом свидетельствует ст. История болезни может быть важным документом при судебно-медицинском исследовании трупа в тех случаях, когда после получения травмы человеку оказывалась помощь и он находился в стационаре, а также когда смерть наступила от заболевания.

Это скоропостижная смерть в случаях, когда в предшествующее время больной по какому-либо поводу проходил медицинское обследование и лечение, что может пролить свет на причины смерти и целенаправленные поиски врача. Еще большее значение имеет история болезни и другие медицинские документы при наличии жалоб на медицинский персонал. Когда необходимо установить, в связи с каким заболеванием или повреждением он лечился, какое было назначено лечение, как и когда оно проводилось, по какой причине наступила смерть.

История болезни используется также при освидетельствовании живых лиц в судебно-медицинской амбулатории или в стационаре. В таких случаях судебно- медицинский эксперт отмечает данные, полученные при наблюдении и обследовании больного специалистами, нередко с использованием лабораторных методов, учитывает установленный диагноз, срок лечения, динамику течения болезни, ее исход для решения вопросов, поставленных перед ним судебно-следственными органами.

В определенных условиях история болезни может приобретать еще одно правовое значение. Например, в соответствии со ст. При этом он обязан с согласия больного и в его интересах соблюдать установленный порядок. Все это должно найти отражение в истории болезни. Это же касается и ст. В истории болезни должно быть записано и заверено подписью согласие больного или, при невозможности, его родителей либо близких родственников или опекунов. Исключение составляют неотложные действия, когда получить согласие невозможно, а ждать опасно, что также должно быть зафиксировано.

Это тем более касается отказа больного от медицинского вмешательства ст. Еще одно юридическое значение истории болезни встречается относительно редко и касается пребывания в стационаре тяжелого или умирающего больного.

Это завещательное распоряжение, которое он может продиктовать врачу. Например, это может касаться волеизъявления больного перед смертью не производить патолого- анатомическое вскрытие его тела ст. Юридическое в ряде случаев немаловажное значение приобрел раздел "история данного заболевания". Надо иметь в виду, что записанные по "горячим следам" сведения нередко более точны и правдивы, чем последующие, отраженные в следственных документах.

В ряде случаев больной умышленно искажает данные например, в случаях криминального аборта, членовредительства либо не сообщает отдельные сведения. Важно отразить, что сказано им самим; в случаях получения данных от других лиц сопровождающих, родственников отметить источник информации.

Точно зафиксировать время получения травмы, обстоятельства и место их нанесения, орудие травматизации, состояние больного сразу после травмы, а также при поступлении в стационар с указанием, явился ли он самостоятельно или кем-то доставлен.

История болезни является важным документом в случаях проведения экспертизы по таким уголовным делам, как убийство, нанесение телесных повреждений, при подозрении на самоубийство, криминальный аборт, при решении вопросов, связанных с симуляцией, искусственно вызванными болезнями, изнасилованием, развратными половыми действиями, стойкой утратой трудоспособности и др.

В этом документе содержатся такие сведения, как группа крови, доказательства алкогольного опьянения или приема наркотиков. Особое значение имеют точные записи мероприятий, связанных с интенсивной терапией и реанимацией, возникающими при этом механическими повреждениями патологией терапии , которые при судебно-медицинском исследовании в последующем могут быть приняты за нанесенные до поступления в больницу.

История болезни является также важным свидетельством алкогольного опьянения. Это нередко имеет решающее юридическое значение при оценке поведения и состояния человека в момент травмы. Это имеет также значение в решении вопроса об инвалидности, проценте утраты профессиональной трудоспособности и в случаях производственных или транспортных травм, когда возникает вопрос о возмещении причиненного ущерба здоровью.

Поэтому диагноз или просто запись об алкогольном опьянении должен быть обоснован. В последние годы более 30 тыс. Иногда травмированный или больной человек умирает в больнице неопознанным. История болезни может содержать записи об индивидуальных особенностях этого человека.

Это касается и особых примет родинок, рубцов, татуировок , и последствий травмы, уродств или болезни, но особенно стоматологического статуса. Немалое значение имеют указания о некоторых загрязнениях и инородных телах пуля, пыж, отмок ножа, осколки стекла и пр. Основой составления судебно-медицинского заключения являются объективные данные, зафиксированные в истории болезни, поэтому они должны быть полными и однозначными.

Это касается описания повреждений локализация, размеры, глубина, форма, цвет, особенности краев, концов, рельефа поверхности , наличия нагноений и сердцебиения, неврологического статуса, результатов рентгенографии, других лабораторных исследований.

Особенно важны объективные признаки, обосновывающие диагноз черепно-мозговой травмы. Все это, конечно, имеет значение не только при заполнении истории болезни травматического больного, но и в других случаях насилия или заболевания, когда и не ожидается интерес к истории болезни со стороны правоохранительных органов.

Окончательно установленный диагноз должен вытекать из объективных данных, полученных в процессе тщательного клинического наблюдения и обследования больного. В истории болезни должны быть отмечены причины возможного изменения или уточнения диагноза с момента поступления до выписки. Это важно прежде всего для обоснования лечения, а также для правильного составления судебно-медицинского заключения. Динамика, отраженная в дневниках, должна показывать истинную картину течения болезни, необходимость и причины пребывания больного в стационаре, что, как известно, наряду с диагнозом имеет самое определенное значение при судебно-медицинском установлении степени тяжести повреждения, от которого зависит и мера наказания виновного лица.

Подавляющее большинство направляемых на судебно-медицинскую экспертизу историй болезни амбулаторных карт содержат те или иные дефекты. Остановимся на наиболее часто встречаемых, которые затрудняют или вовсе исключают возможность ответить на поставленные судебно-следственными органами вопросы.

Например, "на голове имеется рана", "на кистях рук ссадины" и т. Между тем точная локализация может помочь решить вопрос о возможности получения раны головы при падении, ссадины кисти - при самообороне;. Нередко имеется указание на "неправильную" форму, когда следует привести наиболее приближенную геометрическую фигуру неправильно округлая, неправильно треугольная или неправильно линейная ;.

Конец повреждений - острым, прямым, закругленным, П- или. Это, как известно, может оказаться, например, полезным при установлении и доказательстве переезда колесом автотранспорта, решении вопроса по дистанции выстрела при огнестрельной травме или природе тупого крошащегося предмета;. Так, вместо приведения признаков, которые потом обосновали бы диагноз, мы встречаем: "на голове ушибленная рана", "рубленая рана голени" или даже "ушибленно-резаная рана".

В таком случае лучше бы диагноза не было совсем. Иногда приходится вместо ответа на вопрос следователя указывать, что установить, каким орудием нанесена рана, невозможно из-за отсутствия ее описания в истории болезни;. Особенно это бывает при наличии более тяжелой травмы или тяжелого состояния больного.

Между тем кровоподтек в подвздошной области, в подреберье может указывать на травматическую этиологию выкидыша. Любое повреждение - не только показатель места приложения силы, но также, в совокупности с другими данными, помогает устанавливать орудие, давность, механизм нанесения травмы;.

Как правило, не сохраняются такие важные вещественные доказательства, как огнестрельный снаряд, пыж, обломки ножа, части детали автомашины, иссеченные края ран и пр. Особенно следует обратить внимание, как указано выше, на осторожность сбора и записи анамнеза при черепно-мозговой травме.

В случаях таких повреждений мы встречаемся с дефектами, которые трудно исправить, ибо экспертиза нередко проводится через определенное время после травмы и окончания лечения.

Чаще всего не приводятся объективные признаки диагноза сотрясения мозга, который подчас основывается лишь на жалобах, основанных на прямо поставленных вопросах о потере сознания, головной боли, тошноте, рвоте. Это далеко не всегда нужные и достаточные аргументы для установления сотрясения головного мозга, тем более при отсутствии повреждений на голове. Немало недостатков встречается при заполнении титульного листа истории больного. То не указано название лечебного учреждения, его местонахождение, то нет даты и времени поступления и выписки, то неправильно приводятся фамилия, имя, отчество больного, его возраст.

Иногда отмечаются противоречия в диагнозе.

Выписка из медицинской карты

Такая форма является альтернативой больничному листу для лиц, работающих в организациях, служащим, но данная выписка не оплачивается работодателем. Skip to main content. Не нашли бланк? Search form Найти. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного.

Оформление истории болезни стационарного больного в педиатрии

Посмотрите отзывы по оказанию юридических услуг медицинским организациям. Несмотря на масштабные изменения в законодательстве, до настоящего времени новая форма этого документа еще не создана, но выход из положения был найден. Письмом Минздравсоцразвития РФ от Однако в ряде организаций используют новые формы выписок по типу эпикриза в которых указывается исход заболевания и лечения, диагнозы по МКБ. Стоит отметить, что частью 4 ст.

Login or register free and only takes a few minutes to participate in this question. You will also have access to many other tools and opportunities designed for those who have language-related jobs or are passionate about them. Participation is free and the site has a strict confidentiality policy. The KudoZ network provides a framework for translators and others to assist each other with translations or explanations of terms and short phrases. You can request verification for native languages by completing a simple application that takes only a couple of minutes.

В МОЗ убеждены, что дизайн бланков форм первичной учетной документации не является обязательным для ЛПУ и должен каждым учреждением разрабатываться самостоятельно. В частности речь идет о дизайне Медицинской карты стационарного больного, Листка врачебных назначений, Карты пациента, выбывшего из стационара.

Об утверждении стандарта ведения карты стационарного больного, медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителей руководителя министерства - начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению Р.

Бланк истории болезни стационарного больного

Если Вам необходима помощь справочно-правового характера у Вас сложный случай, и Вы не знаете как оформить документы, в МФЦ необоснованно требуют дополнительные бумаги и справки или вовсе отказывают , то мы предлагаем бесплатную юридическую консультацию:. Как правильно оформить стационарную карту? Ответим на эти и другие вопросы.

Выдача медицинской карты амбулаторного больного пациенту на руки возможна только в случаях запроса суда, следственных органов, прокуратуры, РВК, при предъявлении официального запроса. Порядок получения медицинской карты амбулаторного больного или выписки из медицинской карты амбулаторного больного регламентируется Федеральным законом Российской Федерации от

hospitalization record

Медицинская карта стационарного пациента является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Сведения, внесенные в историю болезни, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и в соответствии с хронологическим порядком оформленными, а также не подвергшимися изменениям. При поступлении пациента сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне медицинской карты. Все строки первой и второй страницы истории болезни должны быть заполнены отмечены.

Форма 027/у. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Абсолютно каждая компания, независимо от масштабов и рода деятельности, может столкнуться с необходимостью подачи искового заявления, возражения или отзыва на иск в суд в различных обстоятельствах. Например, причиной для направления искового заявления может быть нарушение обязательств по договору со стороны контрагента или нанесение реальных имущественных убытков рассматриваемой организации. Ответчиками по иску также могут быть не только физические и юридические лица, но и соответствующие государственные органы и их уполномоченные лица.

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного по форме /у является альтернативой больничному листу. Данный вид.

Профессионал хорошо владеет различным нюансами трудового права и может подсказать стратегию поведения в каждой конкретной ситуации. В наши дни консультацию можно получить в интернете. При этом в юридический офис ходить не .

Дарина Стригельская:Если ему эти повреждения были нанесены каким-то другим посетителем фитнес-клуба, то ответственность будет лежать на виновнике. Ответственность за тех, кто посещает фитнес-клуб лежит на самом фитнес-клубе.

В большинстве случаев расходы на юриста возмещаются, если дело доходит до суда. В таком случае и юридические услуги для вас становятся бесплатными. Перечень категорий военнослужащих, имеющих право на получение жилплощади, утвержден в ФЗ "О статусе военнослужащих".

Подготовка документов для продажи имущества (квартиры, дома, земли) Полтава г. Адвокат по гражданским делам, гражданско-правовые отношения г.

Итак, без услуг автоадвоката просто не обойтись, если вы:Опыт показывает, что лишь небольшой процент автовладельцев обладает необходимыми знаниями, разбирается в НПА и следит за их актуальностью. Если проблема серьезна и чревата серьезными материальными потерями или уголовной ответственностью, не медлите с обращением к специалистам.

Наши автоюристы в Санкт-Петербурге смогут обжаловать постановление ГИБДД, урегулировать спор со страховой компанией в досудебном порядке или добиться правомерного оформления документов при фиксировании ДТП.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Выписка из истории болезни
Комментарии 3
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

  1. insutima

    Полностью разделяю Ваше мнение. В этом что-то есть и мне кажется это отличная идея. Я согласен с Вами.

  2. lorabuck

    Не могу сейчас принять участие в дискуссии - очень занят. Очень скоро обязательно выскажу своё мнение.

  3. Инна

    Не могу сейчас принять участие в дискуссии - нет свободного времени. Буду свободен - обязательно напишу что я думаю.